ประกันสังคมช่วยอะไรบ้าง เมื่อบาดเจ็บจากการทำงาน

อุบัติเหตุระหว่างทำงานเป็นเรื่องที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วนอกจากจะทำให้ได้รับบาดเจ็บแล้ว บางรายยังถึงขั้นเสียอวัยวะจนพิการหรืออาจถึงขั้นเสียชีวิต

อย่างไรก็ตาม ประกันสังคมมาตรา 33 ได้ระบุว่า กองทุนเงินทดแทน มีเงื่อนไขในการดูแลผู้ประกันตนทั้งในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน ลูกจ้างเจ็บป่วยในกรณีใด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทน

แบบไหนคือ “บาดเจ็บจากการทำงาน”

การบาดเจ็บจากการทำงานที่กองทุนเงินทดแทนให้ความคุ้มครอง จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

1. ประสบอันตรายคือ การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายจากการทำงาน
- ร่างกายได้รับอันตราย เช่น เป็นพนักงานขับรถส่งสินค้า และได้ขับรถไปส่งสินค้าให้นายจ้าง แต่รถที่ขับไปเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ลูกจ้างได้รับการบาดเจ็บ
- ได้รับผลกระทบแก่จิตใจ เช่น หวาดกลัว เห็นภาพหลอนตลอดเวลาอาจเกิดจากการเห็นเพื่อนร่วมงานได้รับผลกระทบหรืออันตรายจากการทำงาน
- ถึงแก่ความตาย

2. เจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตาย ด้วยโรคที่เกิดลักษณะจากการทำงาน และมีสาเหตุของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตมาจากโรคนั้น เช่น นาย A ทำงานที่โรงงานทอผ้า มาเป็นเวลานานหลายปีจนมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเส้นใยฝ้าย

แต่หากลักษณะงานของลูกจ้างไม่ได้ก่อให้เกิดโรคดังกล่าว และลูกจ้างเป็นโรคดังกล่าวมาก่อนแล้ว กรณีนี้ก็จะไม่ถือเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน
      
3. สูญหายหรือตายสามารถแบ่งออกได้ 3 ลักษณะ คือ

- หายไประหว่างทำงาน เช่น เป็นนักสำรวจแล้วเกิดหายไประหว่างเดินทางไปสำรวจตามหน้าที่ในป่า
- หายไประหว่างปฏิบัติตามสั่งของนายจ้าง เช่น ได้รับคำสั่งให้ไปเจรจากับชาวบ้าน แต่ชาวบ้านเกิดโกรธแค้น จึงโดนทำร้ายและโดนลักพาตัวสูญหายไป
- หายไประหว่างเดินทางด้วยพาหะ

รูปจาก Pixabay

กองทุนเงินทดแทน ให้อะไรบ้าง

1.ค่าทดแทน
ลูกจ้างมีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนของประกันสังคม ที่นายจ้างได้จ่ายเงินสมทบเข้าทุกปี เป็นจำนวนเงินเท่าที่จ่ายจริง จำนวนไม่เกิน 50,000 บาท แต่หากค่ารักษาพยาบาลเกิน 50,000 บาท ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

- อวัยวะภายในหลายส่วนบาดเจ็บอย่างรุนแรงและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
- กระดูกหลายแห่งบาดเจ็บอย่างรุนแรงและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
- ศีรษะบาดเจ็บอย่างรุนแรงและต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
- กระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาทบาดเจ็บอย่างรุนแรง
- ผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
- ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ 25% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง

นอกจากนี้ หากค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มยังไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 300,000 บาท ถ้าเข้าเกณฑ์ตามที่ประกันสังคมกำหนด และหากค่ารักษาพยาบาลไม่พออีก จึงให้นายจ้างเพิ่มค่าใช้จ่ายเป็นไม่เกิน 500,000 บาท 1,000,000 บาท จนไม่เกิน 2,000,000 บาท ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ (สามารถตรวจสอบหลักเกณฑ์ได้ที่ เว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม โทร 1506)

ส่วนมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

2. ค่าทดแทนรายได้ แบ่งเป็น 4 กรณี ดังนี้

- กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ติดต่อกันเกิน 3 วันขึ้นไป แต่ไม่เกิน 1 ปี จะได้รับค่าทดแทนจำนวน 60% ของเงินเดือน 
- กรณีผู้ประกันตนสูญเสียอวัยวะ จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน จำนวน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 10 ปี ทั้งนี้ การประเมินการสูญเสียอวัยวะ ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี ที่ลูกจ้างประสบอันตราย
- กรณีพิการ
มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน  15  ปี โดยการประเมินการสูญเสียอวัยวะลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย ซึ่งกรณีทุพพลภาพเนื่องจากการทำงานจะต้องสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะเกินกว่าร้อยละ 60 ของสมรรถภาพทั้งร่างกายหรือมีการสูญเสียตามตารางที่ 2

- ถึงแก่ความตาย
โดยเป็นการหายไประหว่างการทำงานหรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วันนับแต่วันที่เกิดเหตุ ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าทดแทน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลา 8 ปี ซึ่งจะจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย เรียงลำดับตามนี้ มารดา,บิดาที่ชอบด้วยกฎหมาย,  สามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมาย, บุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี, บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ยังศึกษาอยู่ในระดับต่ำกว่าปริญญาตรี ให้ได้รับส่วนแบ่งต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่, บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีที่พิการ และบุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย

3. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน เบิกค่าใช้จ่าย ได้ตามนี้
               
- ด้านอาชีพ โดยให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท
- กายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัดไม่เกินวันละ 100 บาท แต่รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท             
- บำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 110,000 บาท           
- ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมแล้วไม่เกิน 160,000 บาท โดยลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูฯ ที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น

วิธีขอรับเงินทดแทน

ลูกจ้างสามารถยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วัน ตั้งแต่วันที่ประสบอันตราย เจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย ที่สำนักงานประกันสังคม

หลักฐานที่ต้องใช้

1. แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)         
2. แบบส่งตัวเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล      
3. ใบรับรองแพทย์           
4. การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ หรือเกิดเหตุนอกสถานที่ ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น             
5. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีที่สำรองจ่ายไปก่อน)             
6. กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณบัตรของลูกจ้างและบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมด้วยหลักฐานของผู้มีสิทธิได้รับผลประโยชน์

ข้อมูลจาก https://money.kapook.com/view178371.html