ความลักลั่นของระบบกองทุนสุขภาพของเมืองไทย คือร่มใหญ่ที่นำมาสู่ปัญหาของความเหลื่อมล้ำ หากแต่นั่นไม่ใช่เหตุผลเดียวที่เป็นช่องโหว่ของบริการสุขภาพคนพิการ เพราะด้วยโครงสร้างและข้อบัญญัติ รวมไปถึงความหลากหลายของคนพิการเองก็นำมาสู่ข้อถกเถียงมากมาย
ภาพจากเว็บไซต์
หนึ่งเรื่องที่โดดเด่นสุดคือความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการระหว่างคนพิการด้วยกันเอง เพราะความที่คนพิการมีหลายแบบหลายประเภท บางประเภทก็เป็นคนพิการที่เห็นประจักษ์ เช่น คนตาบอด คนหูหนวก ขาแขน หรือขาขาด ขณะที่บางประเภทต้องพิสูจน์ถึงจะทราบ เช่นพิการทางสติปัญญา พิการทางจิต พิการทางการเรียนรู้ ซึ่งการต้องใช้เวลาพิสูจน์ที่นานนี่เอง ทำให้คนพิการประเภทหลังไม่สามารถใช้สิทธิในฐานะคนพิการได้อย่างทันท่วงที
ชูศักดิ์ จันทยานนท์ ประธานมูลนิธิออทิสติกไทยและกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อธิบายว่าเรื่องนี้สัมพันธ์กับ 2 ประเด็นใหญ่คือ สิทธิในการได้รับบริการกับสิทธิประโยชน์ ซึ่งในเรื่องสิทธิการได้รับบริการ ตามหลักใหญ่ไม่ค่อยมีปัญหา เนื่องจากถูกระบุเอาไว้ทั้งในรัฐธรรมนูญและพระราชบัญญัติส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ แต่ความวุ่นวายกลับอยู่ไปที่กฎหมายประกอบ โดยเฉพาะบริการที่จะจัดให้คนพิการส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นไปที่ความพิการที่มองเห็นได้ ระบบหรือหน่วยบริการจึงถูกออกแบบเพื่อดูแลคนพิการกลุ่มนี้ค่อนข้างมาก
“โรงพยาบาลที่เป็น UC (Universal Coverage: หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) มักจะมีบริการให้คนพิการเชิงประจักษ์ ความพิการของคนกลุ่มนี้จะมีอยู่ 2 ด้านคือการรักษาความพยาบาลทั่วไปกับการฟื้นฟูความพิการ ซึ่งถ้าเป็นแพทย์สายฟื้นฟูจะเยอะ แต่ถ้าพิการทางจิตเวชหรือทางปัญญาจะมีบริการค่อนข้างจำกัด โดยเฉพาะการผลิตบุคลากรของแพทย์ทางด้านฝ่ายกายจะเยอะกว่าฝ่ายจิตเวช ซึ่งตรงนี้สะท้อนไปถึงหลักสูตรการสอนแพทย์ การอบรมต่างๆ ด้วย ที่ผ่านมา เราไม่มีแพทย์เฉพาะทางในหน่วยบริการหลายๆ แห่ง เช่นจิตแพทย์เด็ก จิตแพทย์วัยรุ่นก็มีไม่ครบโรงพยาบาล หรือมีก็เป็นจำนวนที่น้อยมาก หรือถ้าไปดูในโรงพยาบาลศูนย์ หน่วยฟื้นฟูที่มีห้องหรือพื้นที่ชัดเจนก็คือเรื่องของกายภาพ พร้อมอุปกรณ์เครื่องช่วยจะมี Service Center เลย แต่พอเป็นเรื่องของพัฒนาการ มันถูกแฝงอยู่ใน Well Child Clinic ซึ่งทำเรื่องคัดกรองและให้คำแนะนำ เรื่องการกระตุ้นพัฒนาการก็เลยมีจำกัด”
ขณะเดียวกันเมื่อมองย้อนไปถึงตัวกฎหมาย ถึงจะเขียนให้คนพิการมีสิทธิได้รับบริการต่างๆ แต่ก็ไปผูกเงื่อนไขว่าต้องถูกรับรองโดยแพทย์ถึงจะนำเอกสารรองรับตรงนี้ไปขอบัตรประจำตัวคนพิการและได้รับสิทธิเต็มที่ในฐานะของคนพิการ
ปัญหาคือเด็กที่มีปัญหาเรื่องพัฒนาการต้องรอการสังเกตอาการและรอเพื่อพิสูจน์ไว้เด็กเป็นอะไรหรือไม่ ซึ่งกลุ่มนี้ไม่มีสิทธิพิเศษอะไรเลย โดยเฉพาะสิทธิฟื้นฟูเพราะไม่มีบัตรประจำตัวคนพิการ
“บริการฝึกพูดหรือการขอยาสมาธิซึ่งมีราคาแพงเด็กกลุ่มนี้จะไม่ได้เลย เพราะถ้าหมอหรือสถานพยาบาลให้บริการไปสุดท้ายมันไปเคลมไม่ได้ ตรงนี้ถือเป็นการกีดกันโดยไม่เจตนา เพราะทุกคนไม่ได้ตั้งใจให้มันเป็น แต่มันเป็นเพราะกฎหมายเขียนไว้ แล้วเขาก็ตีความตามตัวอักษรมากกว่าความจำเป็นพิเศษของคนพิการ
“ผมมีตัวอย่างหนึ่งเป็นเด็กออทิสติก ตอนแรกหมอก็ยังไม่ออกเอกสารรับรองเพราะต้องการให้รอดูอาการก่อนครึ่งปี แต่มันผิดคอนเซ็ปต์เพราะพอไปรอดู สุดท้ายกลายเป็นเด็กพิการถาวรแทน ทั้งๆ ที่หากช่วยตั้งแต่วันนั้น เขาจะไม่กลายเป็นเด็กมีปัญหาทางสติปัญญา พราะถูกกระตุ้นพัฒนาการ แล้วพัฒนาการเด็กขึ้นได้ตามวัย ตรงนี้เป็นประเด็นเพราะหมอเองไม่มีเครื่องมือ ขณะเดียวกันหมอบางคนก็ไม่มีความรู้ เพราะเรียนแต่เรื่องทางกายมาจะให้มารับรองเรื่องทางปัญญาก็ทำไม่ได้ ความจริงเรามีกรมการแพทย์กับกรมสุขภาพจิต 2 กรมนี้น่าจะมาทำงานร่วมกัน แล้วเวลาที่กรมการแพทย์ไปอบรม เรื่องสุขภาพจิตก็ไม่ได้การอบรมในแพทย์ประจำบ้าน เพราะฉะนั้นถ้าจะปรับก็ต้องปรับระบบสนับสนุนเรื่องพวกนี้ด้วย คือไม่ใช่หมอไม่อยากทำนะ แต่เขาไม่กล้าทำเพราะเขาไม่รู้ว่าความรู้ที่ตัวเองมีทันสมัยพอที่จะรับรองได้ไหม”
ภาพจากเว็บไซต์
ไม่เพียงแค่นั้น กฎหมายบ้านเรายังมีความย้อนแย้งกันอีก คือถึงจะกำหนดมาเรียบร้อยแต่อยู่ภายใต้คนละมาตรฐาน เช่นเด็กพิการทางจิตไม่สามารถรับสิทธิประโยชน์ที่ควรจะได้ เพราะบริการที่รัฐจัดหามาให้ กับสิทธิที่อยู่ในหลักประกันนั้นมีความแตกต่างกันอยู่
ตัวอย่างประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่องการบริการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยกระบวนการทางการแพทย์และค่าใช้จ่ายในการรักษา พยาบาล ค่าอุปกรณ์ เครื่องช่วยความพิการ และสื่อส่งเสริมพัฒนาการสำหรับคนพิการ พ.ศ.2552 ซึ่งถือเป็นประกาศที่ว่าด้วยบริการที่รัฐจะต้องจัดหาเพื่อตอบโจทย์เรื่องการฟื้นฟู โดยครอบคลุม 26 เรื่อง ดังนี้ (1) การตรวจวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษด้วยวิธีอื่นๆ ตามชุดสิทธิประโยชน์ (2) การแนะแนว การให้คำปรึกษา และการจัดบริการเป็นรายกรณี (3) การให้ยา ผลิตภัณฑ์ เวชภัณฑ์และหัตถการพิเศษอื่น ๆ เพื่อการบำบัดฟื้นฟู เช่นการฉีดยาลดเกร็ง การรักษาด้วยไฟฟ้า Hemoencephalography (HEG) เป็นต้น (4) การศัลยกรรม (5) การบริการพยาบาลเฉพาะทาง เช่น พยาบาลจิตเวช เป็นต้น (6) กายภาพบำบัด (7) กิจกรรมบำบัด (8) การแก้ไขการพูด (อรรถบำบัด) (9) พฤติกรรมบำบัด (10) จิตบำบัด (11) ดนตรีบำบัด (12) พลบำบัด (13) ศิลปะบำบัด (14) การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการได้ยิน (15) การพัฒนาทักษะในการสื่อความหมาย (16) การบริการส่งเสริมพัฒนาการ หรือบริการช่วยเหลือระยะแรกเริ่ม (17) การบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เช่น นวดไทย ฝังเข็ม เป็นต้น (18) การพัฒนาทักษะทางสังคม สังคมสงเคราะห์ และสังคมบำบัด เช่น กลุ่มสันทนาการ เป็นต้น (19) การประเมินและเตรียมความพร้อมก่อนการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านอาชีพหรือการประกอบอาชีพ (20) การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการเห็น การสร้างความคุ้นเคยกับสภาพแวดล้อมและการเคลื่อนไหว (21) การบริการข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพผ่านสื่อในรูปแบบที่เหมาะสมกับความพิการซึ่งคนพิการเข้าถึงและใช้ประโยชน์ได้ (22) การฝึกอบรมและพัฒนาทักษะแก่คนพิการ ผู้ดูแลคนพิการ และผู้ช่วยคนพิการ (23) การฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการโดยครอบครัวและชุมชน การเยี่ยมบ้าน กิจกรรมการให้บริการเชิงรุก (24) การฝึกทักษะการเรียนรู้ขั้นพื้นฐาน เช่น การฝึกทักษะชีวิต การฝึกทักษะการดำรงชีวิตอิสระสำหรับคนพิการ การฝึกทักษะการใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยความพิการ เป็นต้น (25) การบริการทันตกรรม เช่น การเคลือบหลุมร่องฟัน เป็นต้น และ (26) การให้บริการเกี่ยวกับกายอุปกรณ์เทียม กายอุปกรณ์เสริม เครื่องช่วยความพิการ หรือสื่อส่งเสริมพัฒนาการ
แต่พอมาถึงขั้นตอนของสิทธิที่พึงได้ โดยเฉพาะระบบบัตรทองซึ่งครอบคลุมคนพิการมากที่สุดกลับมีการแบ่งบริการฟื้นฟูออกเป็นหมวดใหญ่ๆ 9 หมวด คือ (1) กายภาพบำบัด (2) กิจกรรมบำบัด (3) การประเมิน/แก้ไขการพูด (4) จิตบำบัด (5) พฤติกรรมบำบัด (6) การฟื้นฟูการได้ยิน (7) การฟื้นฟูการเห็น (8) Early Intervention - การกระตุ้นเด็กที่มีพัฒนาการช้า (9) Phenol block - การฉีดยา Phenol ไปที่กล้ามเนื้อเพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อมัด โดยภายในแต่ละหมวดก็จะมีรายะละเอียดย่อยๆ ลงไปอีก
ซึ่งถ้าพิจารณาแล้วจะพบว่าสิ่งที่อยู่หลักประกันสุขภาพนั้นมีน้อยกว่าและไม่ครอบคลุมเท่ากับประกาศกระทรวงสาธารณสุข คนพิการบางประเภทที่ไม่เข้าหลักการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงไม่สามารถใช้บริการที่กระทรวงสาธารณสุขจัดมาให้โดยปริยาย
“สิทธิกับบริการต้องสัมพันธ์กัน ถ้าสิทธิไม่มีบริการก็ไม่เกิด ขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุขก็มองว่า ถ้าบริการไม่มีก็ไม่รู้จะให้สิทธิอย่างไร มันจึงเหมือนสมการที่ผูกติดกัน วิธีแก้ก็คือต้องจัดหน่วยบริการที่หลากหลายและโฟกัสเลยว่า บริการ UC ในโรงพยาบาล เรื่องปฐมภูมิจะต้องมีบริการขั้นต่ำอะไรบ้าง โดยอาจจะเขียนลงไปในหลักประกันคุณภาพสถานพยาบาล บริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิต้องมีอะไรบ้าง ถ้ากำหนดได้มันจะแก้ไขปัญหาทั้งระบบ เสร็จแล้วคนที่จ่ายเงิน ทั้งกองทุนประกันสังคม สปสช. หรือข้าราชการ ก็มาทำสิทธิประโยชน์ให้มันตอบโจทย์กัน สุดท้ายจะต้องเกิดระบบการสนับสนุนทั้งหน่วยบริการและหน่วยจ่าย และคนพิการก็จะได้ประโยชน์ทั้งหมด”
ขณะเดียวกัน ภาครัฐก็จำเป็นต้องปรับระเบียบต่างๆ ให้มีความทันสมัยยิ่งขึ้น โดยขยายขอบเขตของการพิจารณาเรื่องความพิการออกไป เพื่อให้ครอบคลุมมากขึ้น และเป็นการอุดโหว่เดิมๆ ให้หมดสิ้นไป
“ถ้าเป็นกฎหมายที่เป็นระเบียบ แก้ง่ายมากเพราะเป็นอำนาจของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แล้วถ้าหยิบกฎหมายคนพิการฉบับแก้ไข เมื่อปี 2556 มีคำหนึ่งที่ผมไปเขียนเอาไว้คือ ‘คนที่มีแนวโน้มว่าจะพิการ’ คำนี้กระทรวงสาธารณสุขจะต้องเอามาขยาย และคนที่จะรับมีสิทธิเป็นอย่างไรบ้าง เราเขียนลงกฎหมายใหญ่ให้แล้ว รัฐมนตรีที่รักษาการตามพระราชบัญญัติ 4-5 กระทรวง เช่นสาธารณสุข พม. มหาดไทย ก็ควรหยิบตรงนี้ แล้วมาทำเรื่องของการวินิจฉัยรับรอง ทำระเบียบ แนวปฏิบัติให้ชัดมันแก้ปัญหาได้เลย ที่ผ่านมาพูดมาตลอด แต่เมื่อพูดด้วยวาจา เขาก็แค่รับฟัง และไม่ได้เชื่อมโยงกับระบบทั้งหมด เพราะฉะนั้นเราต้องทำตรงนี้ให้เป็นที่ประจักษ์ชัดขึ้นมา แล้วก็อ้างประเด็นเรื่องของกฎหมาย วิชาการต่างๆ มาสนับสนุน”
อ่านตอนอื่นได้ที่นี่
| 1: จากรักษาสู่การฟื้นฟู
| 2: ความเหลื่อมล้ำของหลักประกัน
| 3: ความพิการที่มองไม่เห็น
| 4: กองทุนคนพิการ เพื่อใคร?
| 5: ความพิการเรื่องเล็ก ในโครงสร้างใหญ่
| 6: เมื่อประเทศไทยเจริญไม่เท่ากัน
| 7: การดำรงชีวิตโดยไม่พึ่งพิง
| 8: สาธารณสุขเชิงรุก
| 9: เวลาแห่งการบูรณาการ
บทความนี้เผยแพร่ครั้งแรกที่
'ระบบบริการสุขภาพคนพิการ' โจทย์ใหญ่ของสังคม สู่มาตรฐานความเป็นธรรม
